イベント及び講習会・BT　参加申込用紙

参加会期 大阪講習会・ｲﾝｽﾄﾗｸﾀｰｽﾞｸﾘﾆｯｸ 7/3・4 大阪講習会：２ 8/22 大阪講習会：３ 9/11・12 参加形態 　日付：月日〜月日 受検希望者 　Blade Master　　Blade Pro 　Blade 1　　 　　　Blade 2　 　　Blade 3　 BP/BM　事前講習 　受講済み　　　　受講希望　　 事前講習のみ 氏　名 　 ふりがな 　 性　別 　男 　　　女 生年月日 　西暦年　 月 　日 インライン経験 　まったく初めて　　１回経験あり　　１年くらい 　２年以上　　　３年以上　 大会出場経験あり スキーレベル 　 INSA会員No. 　 所属クラブ 　 住　所 　〒 　 自宅電話番号 　　　FAX番号 携帯番号 　 e-ｍａｉｌ 　 緊急連絡者名 　　続柄　連絡先 参加費 　￥　　レンタル希望　希望する /希望しない レンタル内容 及び通信欄 ｲﾝﾗｲﾝｽｹｰﾄ(ｻｲｽﾞ)/ﾌﾟﾛﾃｸﾀｰ(身長)/ﾍﾙﾒｯﾄ(ｻｲｽﾞ) をご記入ください。 同伴者名 参加にあたっての注意事項とビデオ撮影についての承諾書 イベント及び講習会参加にあたって、安全で楽しいイベント及び講習会に参加する心得を理解し、注意事項も理解し、危険回避を行います。イベント及び講習中にビデオレクチャーで使用する為に、参加者の滑りをビデオで撮影いたします。但し、これらの肖像権はINSAが所有することを許可します。 私は、上記の内容を承諾いたします。 氏　名 日　付 年 　月 　日 三井住友銀行　　上田支店　　普通４１５１１６０　　全日本インラインスキー連盟　代表　坂本康孝