会員登録申込書
  • 申込書をe-mail、ファックス、郵送にてお送りいただく場合は、登録料をお振込みいただくか、現金書留にてお送りいただくかどちらかになります。
  • いずれの方法で、ご登録いただく場合でも、会員証用の顔写真を、下記までお送り下さい。どのような写真(2cm×3.5cm)でも結構です。画像(デジカメ、写メール可)でも結構です。

申込日
 平成年  月  

氏 名
 

ふりがな
 

性 別
 男    女

生年月日
 西暦年  月  

種 別
 一般   小学生

形 態
 新規     継続

資 格
SE EX TOP ADV FST

ブレードテスト

Blade Master  Blade Pro  

Blade 1  Blade 2    Blade 3

スキー資格

SAJ指導員   SAJ準指導員 

SIAステージ3  SIAステージ2  SIAステージ1

所属クラブ
 

住 所
 〒
 

自宅電話番号
   FAX番号

携帯番号
 

e-mail
 

連絡物受取方法
 上記住所宛   支部事務局   チーム代表者

入会金
 ¥

年会費
 ¥

登録料合計
 ¥