インストラクターズ
クリニック 参加申込用紙
参加形態
インストラクターズクリニックのみ （受講料\9,000）
インストラクターズクリニック
＋宿泊 （\15,000/1泊2食税込：個室は別途）
申込日
平成
年
月
日
氏 名
ふりがな
性 別
男
女
生年月日
西暦
年
月
日
資 格
Top Instructor
Advance Instructor
First Instructor
Super Examiner
Examiner
INSA会員No.
所属クラブ
住 所
〒
自宅電話番号
FAX番号
携帯番号
e-ｍａｉｌ
緊急連絡者名
続柄
緊急連絡先
連絡物送付方法
e-ｍａｉｌ
ＦＡＸ
郵送
通信欄
その他、連絡事項、メッセージ
参加費
￥
宿泊を伴わない場合は\9,000となります
三井住友銀行 上田支店 普通４１５１１６０ 全日本インラインスキー連盟 代表 坂本康孝