イグザミナー認定会 参加申込用紙
参加形態
イグザミナー認定会のみ （受講料\10,000）
イグザミナー認定会＋宿泊を希望する （\16,000/1泊2食税込：個室は別途）
申込日
平成
年
月
日
氏 名
ふりがな
性 別
男
女
生年月日
西暦
年
月
日
INSA会員No.
Advance Instructor取得年度
所属クラブ
住 所
〒
自宅電話番号
FAX番号
携帯番号
e-ｍａｉｌ
緊急連絡者名
続柄
緊急連絡先
連絡物送付方法
e-ｍａｉｌ
ＦＡＸ
郵送
通信欄
その他、連絡事項、メッセージ
参加費
￥
宿泊を伴わない場合は\10,000となります
三井住友銀行 上田支店 普通４１５１１６０ 全日本インラインスキー連盟 代表 坂本康孝