インストラクター
集合講習・検定会 参加申込用紙
参加形態
インストラクター集合講習のみ
インストラクター検定会のみ
インストラクター集合講習＆検定会
宿泊を希望する （１泊２食￥６０００：個室は別途）
申込日
平成
年
月
日
氏 名
ふりがな
性 別
男
女
生年月日
西暦
年
月
日
INSA会員No.
Blade 1またはFirst Instructor取得年度
所属クラブ
住 所
〒
自宅電話番号
FAX番号
携帯番号
e-ｍａｉｌ
緊急連絡者名
続柄
緊急連絡先
連絡物送付方法
e-ｍａｉｌ
ＦＡＸ
郵送
通信欄
その他、連絡事項、メッセージ
集合講習
￥
検 定
￥
宿 泊
￥
合 計
￥
三井住友銀行 上田支店 普通４１５１１６０ 全日本インラインスキー連盟 代表 坂本康孝